بیمار صفر همواره بی‌گناه است

معنای  اصطلاح «همه‌گیری»، متناظر با تغییر سلسله‌مراتب روش‌های مشاهده، در طول تاریخ بسیار تحول یافته است. در دوره‌های شیوع طاعون، مردم برای تأیید و اثبات واقعی‌بودنِ یک همه‌گیری نه به پزشک بالینی نیاز داشتند، نه به همه‌گیرشناس، و نه به میکروبیولوژیست، فقط کافی بود تعداد مرده‌ها در خیابان را بشمرند. با پیشرفت‌های علوم بالینی، پزشکان توانستند خیلی زودتر از آنکه شهروندان همه‌گیری را تشخیص دهند آن را مشاهده کنند. مانند همه پیشرفت‌ها‌، این پیشرفت هم یک سری عوارض جانبی‌ داشته است که برخی از آنها را می‌توان عطف به بحران کنونی ویروس  کرونا برجسته کرد.

طاعون سیاه، «پیروزی مرگ» اثر پیتر بروگل

«مورد شاخص» اصطلاحی است که در علم ژنتیک و عفونت‌شناسی مورد استفاده قرار می‌گیرد و به اولین بیماری اشاره دارد که ژن عامل یک بیماری ژنتیکی در او یافت شده یا به اولین بیماری که به یک ویروس جدید یا به نوع جدیدی از یک ویروس آلوده شده است. «بیمار صفر» در مقابل اصطلاحی است که منحصراً در عفونت‌شناسی به‌کارمی‌رود.

"معنای  اصطلاح «همه‌گیری»، متناظر با تغییر سلسله‌مراتب روش‌های مشاهده، در طول تاریخ بسیار تحول یافته است"اولین بار این اصطلاح در آغاز اپیدمی ایدز و با شناسایی اولین بیمارِ مبتلا به این ویروس در آمریکا، گاتان دوگاس، در سال ۱۹۸۰ مورد استفاده قرار گرفت. دوگاس به‌تنهایی به‌واسطه فعالیت جنسیِ پرخطر و محافظت‌نشده‌اش تقریباً یک‌چهارم از تمامی موارد تشخیص‌داده‌شده پیش از سال ۱۹۸۳ را مبتلا کرده بود. این بیمار به‌طرز ناراحت‌کننده‌ای معروف شد. بعد از آنکه با نام مستعار «ابرپخش‌کننده» از او یک هیولا ساختند، سرطانِ سارکوم کاپوسی‌اش به «سرطان گی‌ها» معروف شد، و در نتیجه موجی از همجنس‌گرا‌هراسی را با خود به همراه آورد.

در آن زمان کشورهای غربی از لحاظ شیوع بیماری‌های عفونی، دورانی از سکون و آرامش را از سر می‌گذرانند که در کل تاریخ بشریت بی‌سابقه بود. پس از پایان همه‌گیری‌های بزرگ بین‌قاره‌ای، بعد از ارتقاء سطح بهداشت عمومی، و با ظهور آنتی‌بیوتیک‌ها و واکسیناسیون، بشر داشت به‌تدریج رؤیای نامیرایی را در سر می‌پروراند.

ایدز در حکم طوفانی بود در این آسمان آبی و آرام و بزرگ‌ترین ترس‌های باستانیِ نوع بشر را زنده کرد. ایدز که پیدایشش همزمان بود با ظهور پیشرفت‌های علمی در زمینه رمزگشایی ماده ژنتیکی، باعث شد بودجه قابل‌توجهی صرف بهبود روند شناسایی ویروس‌ها و جستجو برای داروهای ضدویروسی شود. به‌این‌ترتیب، با ظهور هر نوعِ ویروسیِ جدیدی، رمزگشایی از ژنوم آن و مشاهده جهش‌های آن آسان‌تر شد. بنابراین، اگر این یروس موجب انتقال بیماری بین انسان‌ها شود، همه‌گیرشناسان و ویروس‌شناسان می‌توانند به‌آسانی رو به عقب بروند و بیمارِ صفرِ این بیماریِ نوظهور را پیدا کنند. احتمالاً ترجیح استفاده از اصطلاح «بیمار صفر» به جای «بیمار یک» ناشی از دو علت بوده است. از یک سو، جایگاهِ خارج از شماره‌گذاریِ این صفر خصلتِ غیرقطعی و موقتی آن را برجسته می‌کند، چرا که پژوهش‌های همه‌گیرشناسانه همواره در جهت نزدیک‌ترشدن به مبدأ بیماری حرکت می‌کنند و مدام عقب‌تر می‌روند.

"با پیشرفت‌های علوم بالینی، پزشکان توانستند خیلی زودتر از آنکه شهروندان همه‌گیری را تشخیص دهند آن را مشاهده کنند"مثلاً، تحقیقات نشان داد که ایدز بیش از ده سال قبل از مورد گاتان دوگاس وارد خاک ایالات متحده شده بوده است. بعدتر به سناریویی رسیدیم که از همه محتمل‌تر می‌نمود: احتمالاً یک شکارچی کنگویی هنگام قطعه‌قطعه‌کردنِ گوشت یک میمون بزرگ خود را زخمی کرده و به‌این‌ترتیب حوالی سال ۱۹۲۰ ویروس میمونی به انسان وارد و تبدیل به ویروسی انسانی شده است. از سوی دیگر، بیمارِ صفر یک همه‌گیری ممکن است نه یک بیمار واقعی، که یک «ناقل سالم» میکروارگانیسمِ بیماری‌زا باشد. ایده ناقل سالم پیشتر در سال ۱۸۹۳ از سوی کُخ مطرح شده بود. این فرضیه به‌شکل بالینی و به‌طرز درخشان درمورد آشپزی ایرلندی‌ به نام ماری ملون «ثابت» شد؛ او بین سال‌های ۱۹۰۰ و ۱۹۳۰ بدون آنکه خود هیچ علائمی از بیماری حصبه داشته باشد صدها نفر را در نیویورک مبتلا کرده بود. 

علاوه بر این، می‌توانیم منازعه معروفی را به خاطر بیاوریم که جهان پزشکی را تکان داد و بین پزشکانی صورت گرفت که به ریشه عفونی بیماری طاعون باور داشتند (انتقال آن از خاک و محیط اطراف شخص) و پزشکانی که به سرایت و انتقال بین‌انسانی آن اعتقاد داشتند.

علی‌رغم غالب‌بودنِ ایده عفونت که از سوی پزشکان سرشناس پاریسی تحمیل شده بود، پزشکان محلی به‌خوبی متوجه فرآیند سرایت طاعون شده بودند و برخی از آنها حتی موفق شده بودند به‌طور دقیق کشتی‌ای را که با ان طاعون  در سال ۱۷۲۰  از آسیا به اروپا آمده بود شناسایی کنند. 

امروزه پیشرفت‌های بزرگ ژنومیک، میکروب‌شناسی پاستور و کخ را به علمی دقیق تبدیل کرده‌اند، و الگوسازی‌های ریاضیاتی به ما اجازه می‌دهند پویایی همه‌گیری‌ها را مورد مطالعه قرار دهیم یا حتی پیش‌بینی کنیم. مثل همه پیشرفت‌ها، این یکی هم یک مجموعه تأثیرات جنبی و ثانوی داشته است که برخی از آنها را می‌توان عطف به به بحران فعلی کرونا برجسته کرد.

اگر ویروس‌شناسان این ویروس جدید کرونا را تشخیص نداده بودند، پزشکان بالینی احتمالاً از شیوع یک آنفولانزای شدید و بدخیم خبر می‌دادند و همه‌گیرشناسان از افزایش میزان مرگ‌ومیر ناشی از بیماری ویروسیِ فصلی.

پژوهش‌گران درواقع می‌توانند حتی پیش از مشاهده موارد بالینی یا همه‌گیرشناسانه از جهشی که ممکن است قدرت بیماری‌زایی و/یا سرایت ویروس را تغییر دهند آگاهی یابند. در اینجا مسئله سرزنش مسولان و مقامات برای پیاده‌سازی انواع و اقسام تمهیدات کنترلی و محدودکننده برای مهار همه‌گیری فعلی نیست، چراکه آگاهی ما از این ویروس انتخاب دیگری را برای آنها باقی نمی‌گذارد. تمامی تدابیر مربوط به قرنطینه برای کاهش نرخ مرگ‌ومیر ناشی از یک همه‌گیری و زمان خریدن تا رسیدن به ایمنی جمعی و کاهش میزان کشندگی ویروس کارآمد است. در کوتاه مدت، این بهترین انتخاب برای سلامت فردی و عمومی است. 

با وجود این، با توجه به پیچیدگی شدید جوامع ما و تعاملات جهانی و درهم‌تنیده‌ اقتصادها و سیاست‌ها، ارزیابی پیامدهای بهداشتی تدابیر پیشگیرانه فعلی برای سلامت عمومی در میان‌مدت و درازمدت ممکن نیست. گرچه من در کمال احترام به جامعه و خیر جمعی تصمیمات مقامات را درک و به آنها عمل می‌کنم، برخی از نکاتی که در ادامه این مقاله مطرح خواهم کرد احتمال دارد به‌دور از  نزاکت سیاسی باشد…

معنای  اصطلاح «همه‌گیری»، متناظر با تغییر سلسله‌مراتب روش‌های مشاهده، در طول تاریخ بسیار تحول یافته است.

"مانند همه پیشرفت‌ها‌، این پیشرفت هم یک سری عوارض جانبی‌ داشته است که برخی از آنها را می‌توان عطف به بحران کنونی ویروس  کرونا برجسته کرد"در زمان شیوع طاعون، مردم برای تأیید و اثبات واقعی‌بودنِ یک همه‌گیری نه به پزشک بالینی نیاز داشتند، نه به همه‌گیرشناس، و نه به میکروبیولوژیست، فقط کافی بود تعداد مرده‌ها در خیابان را بشمرند. با پیشرفت‌های علوم بالینی، پزشکان توانستند خیلی زودتر از آنکه شهروندان همه‌گیری را تشخیص دهند آن را مشاهده کنند. 

سپس با پیشرفت همه‌گیرشناسی و الگوسازی، ما توانستیم واریاسیون‌های ضعیفی از ناخوشی را ردیابی کنیم که قابلیت پخش یک پاتوژن جدید را داشتند. در نهایت، در یک سطح سلسله‌مراتبیِ همچنان پایین‌تر، این میکروب‌شناسان هستند که مخاطره بالقوه را از همان نخستین جهش‌های ویروس در میان نخستین بیماران تشخیص می‌دهند. بیمار صفر گاهی حالتی بالقوه و مجازی پیدا می‌کند. 

 احتمالاً ترجیح استفاده از اصطلاح «بیمار صفر» به جای «بیمار یک» ناشی از دو علت بوده است. از یک سو، جایگاهِ خارج از شماره‌گذاریِ این صفر خصلتِ غیرقطعی و موقتی آن را برجسته می‌کند.

از سوی دیگر، بیمارِ صفر یک همه‌گیری ممکن است نه یک بیمار واقعی، که یک «ناقل سالم» میکروارگانیسمِ بیماری‌زا باشد.

اگر ویروس‌شناسان این ویروس جدید کرونا را تشخیص نداده بودند، پزشکان بالینی احتمالاً از شیوع یک آنفولانزای شدید و بدخیم خبر می‌دادند و همه‌گیرشناسان از افزایش میزان مرگ‌ومیر ناشی از بیماری ویروسیِ فصلی. ویروس‌شناسان اما زنگ خطر را به صدا درآوردند، چون جهش ویروسی که از طریق تنفس منتقل می‌شود (آنفولانزا، کرونا و غیره) چیز پیش‌پافتاده‌ای نیست. همین آگاهی اجازه داده است که با پیدایش بیماری‌ای که موجب مرگ چند صد نفر از افراد سالمند و آسیب‌پذیر می‌شود با همان حساسیت اجتماعی و بهداشتی‌ای برخورد شود که در مورد همه‌گیری‌هایی وجود دارد که تمام گروه‌های سنیِ یک جامعه را تارومار می‌کنند. 

اما علی‌رغم پایان همه‌گیری‌های بزرگ عوامل عفونت‌زا هنوز وجود دارند و هرگز هم کاملاً برطرف نخواهند شد. میکروارگانیسم‌هایی نظیر باکتری‌ها، ویروس‌ها، تک‌یاختگان، کرم‌های انگلی و … و حاملان آنها مانند پشه‌ها و کنه‌ها همچنان می‌توانند به ما آسیب بزنند. البته پیشرفت‌های عظیم ما در زمینه بهداشت، زیرساخت‌های سلامت، امنیت غذایی، واکسیناسیون، آنتی‌بیوتیک‌ها، و غیره خطرات ناشی از آنها را نسبت به یک یا دو قرن پیش صد برابر کاهش داده است. 

اما رؤیای کهن نامیرایی که در پایان دوران همه‌گیری‌های بزرگ دوباره ظاهر شده بود، تقریباً به مطالبه‌ای بهداشتی تبدیل شده است. باید من را به خاطر زدن این حرف‌ها ببخشید، اما ما به اینجا رسیده‌ایم که مرگ‌ومیر سالمندان را به عنوان یک اطلاعات همه‌گیرشناسانه لحاظ می‌کنیم! نخستین قربانیان موج گرما، بیماری‌های ویروسی فصلی، بیماری‌های نوظهور، بیماری‌های قلبی و عروقی، و غیره همواره سالمندان هستند! همه‌گیرشناسان به‌حق تأیید می‌کنند که میزان کشندگیِ کووید ۱۹ برای افراد بالای شصت سال به‌ازای هر ده سال دوبرابر می‌شود، اما دقت علمی و بالینی ایجاب می‌کند که اضافه کنیم این مسئله در خصوص تمام بیماری‌های بشری صدق می‌کند.

آیا این یک پیشرفت زیست‌پزشکی است؟ آیا ملاحظه اینکه نرخ مرگ‌ومیر در بین افراد مسن‌تر، دارای بیماری‌های زمینه‌ای یا مشکلات مربوط به نقص ایمنی بالاتر است، یک تخصص بالینی محسوب می‌شود؟

بیمار صفر همواره بی‌گناه است، نباید او را با انگشت نشان داد، آن‌طور که انگشت اتهام را به سوی ساحره‌ها، یهودیان و پروتستان‌ها نشانه می‌رفتیم.

"اولین بار این اصطلاح در آغاز اپیدمی ایدز و با شناسایی اولین بیمارِ مبتلا به این ویروس در آمریکا، گاتان دوگاس، در سال ۱۹۸۰ مورد استفاده قرار گرفت"جنگ بین چین و آمریکا برای تعیین مقصر خنده‌دار و رقت‌آمیز است. تنها چیزی که می‌شود سرزنش کرد الگوی حاکم اقتصادی‌‌ است.

سلامت عمومی این وظیفه را نیز دارد که خود در سطح اجتماعی (صیرورت جمعیت‌ها و آینده زندگی اجتماعی) و سطح جزئی و خاص (آینده نوع بشر و تولیدمثل) قرار دهد و بازتعریف کند. از این منظر، اسهال کودکان در مناطق استوایی، کمترشدنِ تدریجیِ سن نخستین بارداری، مشکلات طیف اوتیسم، سرطان‌های کودکان، افزایش اعتیاد به مواد مخدر، چاقی مفرط، اختلاف سطح بهداشت و سلامت در طبقات گوناگون، و غیره مسائلی مربوط به سلامت عمومی هستند که مقیاس و گستردگی‌شان از وسعت بیماری‌های ویروسی نوظهور به‌مراتب بیشتر است. خصوصاً آنکه  ظهور این ویروس‌ها وابسته به شانس و تصادف است و هرگز متوقف نمی‌شود. مبالغه در خصوص بیماری‌های عفونی قضاوت ما را مختل  می‌کند. برای ما غیرقابل‌تحمل است که ببینیم هر ساله ۵ کودک بر اثر مننژیت فوت می‌کنند، اما می‌توانیم این خبر را تحمل کنیم که دویست کودک در جاده‌ها می‌میرند.

اجبار واکسیناسیون برای پیش‌گیری از این مننژیت قابل‌قبول است، اما کاهش سرعت مجاز مردم را  مردم تاب نمی‌آورند و برای اعتراض به خیابان‌ها می‌آیند. 

مسلماً، عالم‌گیری‌های ویروسی یکی از ناکامی‌های جهانی‌سازی هستند، اما جهانی‌سازی نوعی هماهنگ‌سازی سیستم‌های ایمنی ما را نیز میسر ساخته است. دیگر عملاً جمعیتی وجود ندارد که سیستم ایمنی‌اش در مقابل میکروارگانیسم‌های کلاسیک بی‌تجربه و دست‌نخورده باقی مانده باشد. ما همواره سلاح‌های جدیدی برضد باکتری‌ها پیدا خواهیم کرد. بدترین سناریوی که امروز ممکن است، مربوط می‌شود به ویروس‌های حیوانی‌ای که جهش یافته و به ویروسی انسانی تبدیل شده‌اند (ایدز، سارس، آنفولانزا). در تمامی این موارد، اما ما قبلاً به یک ایمنی نسبی دست یافته‌ایم، چون پیشتر با برخی از آنتی‌ژن‌های این ویروس‌ها برخورد داشته‌ایم.

"دوگاس به‌تنهایی به‌واسطه فعالیت جنسیِ پرخطر و محافظت‌نشده‌اش تقریباً یک‌چهارم از تمامی موارد تشخیص‌داده‌شده پیش از سال ۱۹۸۳ را مبتلا کرده بود"یک آنتی‌ژنِ جدیدِ جهش‌یافته مسلماً می‌تواند صدماتی به بشر وارد کند، اما تصور یک فاجعه و مصیبت ویروسی واقع‌گرایانه نیست. به‌علاوه، با آنکه ویروس‌ها در مرز بین موجودات زنده و غیرزنده قرار دارند، تابع همان قوانین تکاملی هستند که بر این جهان حکم‌فرماست: بهینه‌سازی تولیدمثل و پخش‌شدن. آنها به‌تدریج از کشندگی‌شان کم شده به قدرت سرایتشان افزوده می‌شود. اما ازآنجایی‌که هیچ‌چیز نمی‌تواند مانع پخش‌شدن یک ویروس تنفسی در سرتاسر جهان شود، منطقی است که هرآنچه از دستمان برمی‌آید را انجام دهیم تا همه‌گیری را در آغازش محدود کنیم. به هر حال، هزار مرگ در طول پنج سال ارجح است بر هزار مرگ در طول دو ماه.

فشار جمعیتی و مصرف لگام‌گسیخته عوامل جدید ظهور ویروس‌ها هستند.

مثلاً، این دو عامل به جنگل‌زدایی و رها شدنِ ویروس‌های مدفون و ناشناخته‌ای منجر می‌شوند که ما در مقابل آنها احتمالاً ایمنی نداریم (مانند ابولا). شکار غیرقانونی و بهره‌برداری از حیوانات اگزوتیک تهدیدی واقعی برای تبدیل یک بیماری مشترک میان انسان و حیوان به یک بیماری انسانی هستند. گرمایش جهانی نیز پیشاپیش باعث گسترش حوزه فعالیت و زیست برخی از حاملان ویروس‌های حیوانی شده است. موقعیت‌های ناشناخته دیگری نیز ممکن است ایجاد شود، اما فاجعه‌باوری برخورد شایسته‌ای با این معضلات نیست. مادامی‌که علوم پایه  اعتبار دارند و قابل‌قبول و موجه اند، آخرالزمان ویروسی باید همچنان منتظر بماند.

بیمار صفر همواره بی‌گناه است، نباید او را با انگشت نشان داد، آن‌طور که انگشت اتهام را به سوی ساحره‌ها، یهودیان و پروتستان‌ها نشانه می‌رفتیم.

"پس از پایان همه‌گیری‌های بزرگ بین‌قاره‌ای، بعد از ارتقاء سطح بهداشت عمومی، و با ظهور آنتی‌بیوتیک‌ها و واکسیناسیون، بشر داشت به‌تدریج رؤیای نامیرایی را در سر می‌پروراند"جنگ بین چین و آمریکا برای تعیین مقصر خنده‌دار و رقت‌آمیز است. تنها چیزی که می‌شود سرزنش کرد الگوی حاکم اقتصادی‌‌ است. به‌علاوه، من بیشتر از هرچیز از آینده فرزندان و نوه‌هایمان واهمه دارم، چراکه می‌بینم کشورهای آزاد رهبرانی را انتخاب می‌کنند که جهان ادراکی‌شان بیشتر به جهان ادراکی نیاکانِ نخستی‌سان ما شبیه است تا جهان ادراکیِ پدران دموکراسی‌هایمان. 

• تلخیص و ترجمه از AOC

بیشتر بخوانید:

عالم‌گیری، ابرسرمایه‌داری و نبرد برای فردا