عمل شقاق مقعدی، آخرین گزینه درمانی شقاق های شدید و مزمن

شقاق مقعدی

به پارگی یا شکاف ایجاد شده در اپی تلیوم سنگفرشی مخاط مقعد و بخشی از کانال مقعدی که زیر خط دندانه‌ای (Dental Line) واقع شده است، شقاق مقعدی (Anal Fissure) گفته می شود. این شکاف معمولا به دلیل آسیب ناشی از عبور مدفوع سفت، و در 90 درصد موارد در خط میانی خلفی کانال مقعد ظاهر می شود. شکافی که در مناطق دیگر کانال، مانند نواحی جانبی یا خط میانی قدامی (بیشتر در بیماران زن)، ایجاد شود، ممکن است ثانویه و ناشی از بیماری های دیگری مانند عفونت اچ آی وی، بیماری کرون، سفلیس، سل یا بدخیمی‌های خون باشد. شقاق مقعدی یک بیماری شایع است و افراد را در سنین مختلف، و از هر دو جنس درگیر می‌کند، اما در جوانان شایع‌تر است. علامت اصلی شقاق، درد ناحیه مقعد در هنگام اجابت مزاج یا بعد از آن است. این درد غالبا شدید و سوزشی است و بیماران احساس آن را مانند عبور از روی خرده شیشه توصیف می‌کنند. در صورتی که این وضعیت شدید و مزمن شود و درمانهای غیر جراحی نتوانند آن را برطرف کنند، پزشک عمل شقاق مقعدی را پیشنهاد می‌کند.

در این تصویر محل شقاق مقعدی (Anal fissure) در زیر خط دندانه‌ای کانال مقعدی نشان داده شده است

علت شقاق مقعدی

در گذشته تصور می شد که شکاف مقعدی تنها ناشی از ضربه مکانیکی وارده به آنودرم (پوشش کانال مقعد)، و به علت عبور مدفوع سخت هنگام دفع روی می‌دهد. اما مطالعات بعدی نشان داد که افزایش تونوس یا کشیدگی عضلات مقعدی نیز در این امر دخیل است. معمولا افزایش تونوس عضله همراه با کاهش سنتز اکسید نیتریک (NO) دیده می‌شود و استفاده از این ماده برای تسهیل شل شدن عضلات اسفنکتر مقعدی موضوع شناخته شده‌ای است. بعلاوه، اکنون مشخص شده است که شقاق مقعدی از نوع زخم های ایسکمیک است (زخمی که در اثر نارسایی خون ایجاد می‌شود) و بیماران مبتلا به این عارضه نه دارای تونوس بالاتر اسفنکتر مقعدی در حالت استراحت هستند، بلکه جریان خون آنودرم نیز در آنها کمتر از سایرین است و این ضعف خونرسانی مخصوصا در خط میانی خلفی کانال مقعدی قابل مشاهده است. با این حال، باید اضافه کرد که افزایش تونوس عضله و ضعف خونرسانی به آنودرم در همه مبتلایان به شقاق مقعدی دیده نمی‌شود.

 

تشخیص شقاق مقعدی

تشخیص شقاق مقعدی معمولا با گرفتن تاریخچه بیماری و معاینه مقعدی توسط پزشک انجام می‌شود. ولی برای رد کردن سایر دلایل خونریزی مقعدی، معمولا از ابزارهای تشخیصی نظیر اشعه ایکس، کولونوسکوپی، و پروکتوسیگموئیدوسکوپی (Proctosigmoidoscopy) نیز استفاده می‌شود تا قبل از عمل شقاق مقعدی، روده بزرگ، راست روده و مقعد به طور کامل مورد بررسی قرار گیرند.

 

درمان شقاق مقعدی

درمان شقاق مقعدی به دو دسته جراحی شقاق و عمل شقاق مقعدی بدون جراحی تقسیم می‌شود. روش‌های غیر جراحی خط اول درمان را تشکیل می‌دهند و شامل موارد زیر هستند:

• مصرف رژیم های غذایی پر فیبر
• استفاده از نرم کننده های مدفوع
• استفاده از حمامهای آب گرم
• استفاده از مسکن ها و /یا بی‌حس‌کننده های موضعی
• اسفنکتروتومی شیمیایی ) شامل استفاده از گلیسیرین تری نیترات موضعی یا GTN ، مسدود کننده های کانال کلسیم مانند نیفدیپین یا دیلتیازم، و تزریق سم بوتولینوم یا بوتاکس)

تخمین زده شده است که نیمی از بیماران مبتلا به شکاف حاد مقعد می‌توانند علائم خود با درمان غیر جراحی را برطرف کنند.

 

موارد کاربرد عمل شقاق مقعدی

عمل شقاق مقعدی در موارد زیر توصیه می‌شود:

• شقاق‌های مقعدی مزمن
• شقاق های خط میانی کانال که با فیستول مقعدی توام شده‌اند
• شقاق های همراه با افزایش تونوس اسفنکتر مقعدی
• هنگامی که روش‌های غیر جراحی نتوانند شقاق مقعد را بهبود بخشند یا علائم را تسکین دهند

 

عمل شقاق مقعدی آخرین درمان شکاف‌های مقاوم به درمان‌های پزشکی است

 

 

موارد منع عمل شقاق مقعدی

عمل شقاق مقعدی به افرادی که به علت کاهش تونوس اسفنکتر مقعدی در کنترل مدفوع مشکل دارند، توصیه نمی‌شود. چون این حالت می‌تواند با جراحی تشدید شود. البته، این منع بیشتر در مورد بیمارانی است که بی اختیاری جزئی دارند (تراوش گاه به گاه). چون بیمارانی که دچار بی‌اختیاری مدفوع به صورت جامد هستند، به ندرت به شقاق مبتلا می‌شوند. با این حال، مبتلایان به سندرم روده تحریک پذیر و بی‌اختیاری مدفوع مایع در صورت یبوست دچار شقاق می‌شوند. در این قبیل بیماران خطر بیشتری برای عوارض عمل شقاق مقعدی وجود دارد، زیرا الگوی معمولی دفع آنها شل و کنترل آن دشوارتر است.

 

گزینه های عمل شقاق مقعدی

گزینه های عمل شقاق مقعدی شامل اسفنکتروتومی داخلی جانبی، فیشرکتومی، فلپ پیشرفته مقعدی و عمل شقاق مقعدی با لیزر می باشد و به شرح زیر است:

 

اسفنکتروتومی داخلی جانبی (Lateral Internal Sphincterotomy)

عمل شقاق مقعدی به روش اسفنکتروتومی داخلی، استاندارد طلایی درمان شقاق مزمن است که با کاهش فشار مقعد، تا بیش از 90 درصد موارد شقاق را درمان می‌کند. این روش برای شقاق مزمن مقعدی مقاوم به سایر درمان های پزشکی توصیه می‌شود و میزان عود آن کمتر از گزینه های رایج فیشرکتومی و تزریق سم بوتولینوم است.

 

آماده سازی بیمار جهت عمل شقاق مقعدی به روش اسفنکتروتومی

این روش معمولا با بی حسی موضعی و استفاده از محلول نیم درصد  بوپیواکائین (bupivacaine) با اپی نفرین انجام می شود. در موارد دشوار یا در صورتی که بیمار مضطرب باشد یا قادر به همکاری نباشد، عمل تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. برای انجام این عمل شقاق مقعدی بیمار باید در وضعیت نزدیک به جک نایف (jack-knife position) قرار بگیرد.

 

نحوه عمل

ابتدا زمینه جراحی با محلول پوویدون-ید (povidone-iodine) یا کلرهگزیدین (chlorhexidine) ضد عفونی و آماده می‌شود. دامنه دید جراح شامل مقعد و ابزار بررسی وی آنوسکوپ است. جراح پس از بررسی آنودرم و مقعد، با اسپکولوم فضا را باز می‌کند و به کمک چاقوی جراحی یک برش خطی از محل خط دندانه دار تا کمی بالاتر از آستانه مقعد ایجاد می‌کند. وی برش را تا زمانی که اسفنکتر داخلی و چند الیاف اسفنکتر خارجی در معرض دید قرار گیرد ادامه می‌دهد. در نهایت عضله اسفنکتر داخلی را برش می‌دهد تا آن را آزاد کند. جراح ممکن است بسته به وضعیت بیمار محل برش را با بخیه ببندد یا آن را تا زمان بهبودی باز نگه دارد.

 

عوارض عمل

یک عارضه نسبتا شایع اسفنکتروتومی بی اختیاری گاز یا مدفوع بعد از عمل است. از هر 10 نفری که این عمل را انجام می‌دهند، 3 نفر ممکن است دچار اختلال در کنترل حرکات روده ای شوند. این عارضه در بیشتر موارد جزئی و موقتی است و با گذشت زمان کاهش می‌یابد. با این حال، ممکن است در بعضی موارد تبدیل به یک مشکل دائمی شود. از عوارض دیگر عمل اسفنکتروتومی عفونت، یا فیستول مقعدی است که هر دو قابل درمان هستند.

در این تصویر مراحل انجام عمل شقاق مقعدی به روش اسفنکتروتومی تا بسته شدن بخیه نشان داده شده است

 

فیشرکتومی (Fissurectomy)

در عمل شقاق مقعدی به روش فیشرکتومی پوست سطحی آسیب دیده اطراف شکاف مقعدی توسط جراحی برداشته می شود. در صورتی که در اطراف شکاف زوائد پوستی (Skin tags) یا توده نگهبان (sentinel pile) ایجاد شده باشد نیز، بطور همزمان برداشته می شود. مانند روش اسفنکتروتومی، در این روش هم می توان زخم جراحی را بست یا آن را باز نگه داشت. بر اساس بعضی از گزارشات موجود، ترکیب عمل فیشرکتومی و تزریق بوتولینوم تا 93٪ بهبودی ایجاد می‌کند و احتمال بروز بی‌اختیاری موقتی در آن تقریباً 7٪ است. اما، بسیاری از پژوهشگران انجام همزمان عمل فیشرکتومی و اسفنکتروتومی داخلی جانبی را تشویق نمی‌کنند، به این دلیل که ممکن است منجر به افزایش میزان بی‌اختیاری شود. اگرچه فیشرکتومی توسط بعضی از جراحان انجام می‌شود، اما عده ای از پژوهشگران آن را توصیه نمی‌کنند، زیرا معتقدند که این عمل می‌تواند در ناحیه مقعد بد فرمی و تغییر شکل ایجاد کند.

 

فلپ پیشرفته مقعدی (Anal advancement flap)

فلپ پیشرفته مقعدی نوعی عمل شقاق مقعدی است که در آن مقداری پوست سالم از پوشش مقعد برداشته، و از آن برای جایگزینی پوست آسیب دیده استفاده می‌شود. پوست سالم با بخیه به محل جدید خود پیوند زده می‌شود. در این روش اسفنکتر دست نخورده باقی می‌ماند. فیشرکتومی می‌تواند بطور همزمان با اسفنکتروتومی انجام شود، مخصوصا اگر بیمار در معرض بی‌اختیاری پس از عمل باشد. اگرچه بعضی از مطالعات انجام شده به کاهش میزان بی‌اختیاری پس از این عمل اشاره می‌کنند، اما برای تعیین دقیق نقش فلپ مقعدی در درمان شکاف مقعدی به مطالعات بیشتری نیاز است.

 

 

بهبودی از عمل شقاق مقعدی

بعد از عمل شقاق مقعدی معمولا برای کنترل درد و جلوگیری از یبوست، مسکن و ملین تجویز می‌شود. به محض اینکه بیمار آمادگی پیدا کرد می‌تواند به جای داروهای ضد درد تجویز شده، از پاراستامول یا ایبوپروفن استفاده کند. برای جلوگیری از عود شقاق مقعدی به بیمار توصیه می‌شود مایعات زیاد بنوشد و از یک رژیم غذایی پر فیبر شامل میوه ها و سبزیجات تازه، نان های سبوس دار، و غلات و حبوبات پیروی کند. همچنین ممکن است پزشک استفاده از مکمل‌های فیبر را توصیه کند. در صورتی که اسفنکتروتومی به روش باز صورت گرفته باشد، زخم باید تمیز و خشک نگه داشته شود تا هم بهبود آن تسریع شود وهم از ایجاد عفونت جلوگیری شود. زمان بهبودی از فردی به فرد دیگر متفاوت است، ولی در بیشتر موارد افراد قادرند ظرف چند روز به فعالیت‌های معمول خود برگردند.