پویش ملی سلامت؛ آگاهی زودهنگام و اقدام بهنگام

یکی از ابزار‌های مهم ارتباطات و آگاهی‌بخشی برای ارتقای سلامت جامعه، پویش‌های (کمپین) سلامت و استفاده از رسانه‌های گروهی مخصوصا شبکه‌های اجتماعی است. این مهم در سال‌های اخیر از دیدگان سیاست‌گذاران و برنامه‌ریزان نظام سلامت کشور پنهان نمانده و هرازگاه شاهد برگزاری کمپین‌های کوچک و بزرگ، ملی یا منطقه‌ای با عناوین و اهداف مختلف بوده‌ایم؛ از بسیج ملی واکسیناسیون علیه فلج اطفال در سال‌های دور تا بسیج ملی کاهش مصرف نمک و مصرف نمک یددار، بسیج ملی فشارخون در سال ۱۳۹۸، به‌دنبال آن پویش ملی مقابله با کرونا در سال‌های ۹۹ و ۱۴۰۰، پویش ملی واکسیناسیون علیه کووید-۱۹ در سال ۱۴۰۰ و پویش ملی هر خانه یک پایگاه سلامت.

ناگفته پیداست که هر کمپین و پویش سلامت بیش و پیش از هر چیز یک کمپین رسانه‌ای است که با اطلاع‌رسانی و در دسترس قرار دادن همزمان مداخلات بهداشتی جدید سعی در ارتقای سلامت عمومی دارد. پویش سلامت عملا به‌کارگیری مقطعی، مداوم یا متناوب اصول روابط عمومی و رسانه‌ای برای ایجاد کمپین‌های ارتباطی موثر برای کمک به افراد و گروه‌های هدف در انتخاب سبک زندگی سالم است. برگزاری هر پویش سلامت، مستلزم تعیین موضوع و تمرکز کمپین، تحلیل وضعیت موجود، تعیین مخاطبان اصلی، مشخص کردن اهداف و مقاصد اصلی پویش، شناسایی موانع، شناسایی چگونگی اثرگذاری کمپین بر شکل‌دهی و تغییر رفتار مخاطبان هدف و شناسایی متغیر‌ها و رفتار‌هایی است که با رفتار سالم مطلوب رقابت می‌کنند. علاوه بر اینها، شناسایی موانع تغییر رفتار مخاطب، شناسایی کمپین‌های ملی یا محلی در دسترس یا موازی که می‌توان با آن‌ها هم‌افزایی داشت، تهیه بیانیه کمپین که باید واضح، جامع، مانع و متناسب با مخاطب هدف و انتشار وسیع باشد و دست آخر تعیین اینکه چه کسانی و چگونه پیام را ارسال کنند نیز لازم است.

پویش ملی سلامت با تمرکز بر غربالگری دیابت و فشارخون از بیستم آبان ماه با هدف غربالگری و شناسایی بیماران جدید مبتلا به دیابت و فشارخون و افزایش حساسیت و آگاهی عمومی در مورد بیماری‌های غیرواگیر انجام شد. در این کمپین دو بیماری غیرواگیری که شاید شایع‌ترین علت مرگ و میر در ایران محسوب می‌شوند، هدف‌گذاری شده است. چند و، چون وضعیت موجود و نحوه برگزاری این پویش و دستاورد‌ها و کاستی‌های آن موضوع میزگرد «دیده‌بان سلامت» این هفته با حضور دکترعلیرضا مهدوی، معاون اجرایی دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر و رئیس اداره دیابت و دکترفرزانه فربخش، رئیس اداره پیشگیری و کنترل بیماری‌های قلبی و عروقی معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

دکتر جهانپور: بیماری‌های غیرواگیر جزو تهدید‌های جدی و معضل اصلی سلامت در دهه‌های اخیر بوده و در آینده به دلایل مختلف قطعا پررنگ‌تر از گذشته خواهد بود. از چند دهه گذشته با موفقیت‌های به‌دست آمده در زمینه ارتقای سلامت و فناوری‌های جدید، پیشرفت‌های عمده‌ای در خصوص کنترل بیماری‌های واگیر به دست آمده است، اما بیماری‌های غیرواگیر در حال حاضر مشکل عمده بهداشتی محسوب می‌شوند. سازمان جهانی بهداشت، از دو دهه پیش بیماری‌های غیرواگیر را جزو اولویت‌های بهداشتی کشور‌های در حال توسعه اعلام کرده است. موضوع پویش ملی سلامت بهانه‌ای شد که به وضعیت بیماری‌های غیرواگیر موجود در کشور و اینکه این پویش با چه هدف‌گذاری‌ای انجام شده، وضعیت اجرای پویش، آمار و ارقام و دستاورد‌های آن بپردازیم.

پاندمی کرونا وضعیت بیماری‌های غیرواگیر را تغییر داد

دکتر مهدوی: در گزارش سال ۲۰۰۲ سازمان جهانی بهداشت ۶۰‌درصد علل مرگ و ۴۳‌درصد بار جهانی بیماری‌ها، مربوط به بیماری‌های عمده غیرواگیر ذکر شده است. چهار بیماری عمده غیرواگیر (قلبی و عروقی، سرطان، بیماری انسدادی مزمن ریوی و دیابت) مستقیم به سه عامل خطر اصلی قابل‌پیشگیری شامل مصرف سیگار، تغذیه نامناسب و نداشتن فعالیت بدنی مناسب وابسته هستند. بعد از پاندمی کرونا، دقت و پایبندی به بیماری غیرواگیر و مراقبت‌های مربوط به آن، به دلیل ماهیتشان خیلی تغییر کرده است. هنوز هم خیلی از مردم با مراقبت‌های مربوط به این بیماری‌ها آشتی نکرده‌اند و وضعیت به شرایط قبل از پاندمی نرسیده است.
پویش ملی سلامت قرار است در فاز‌های مختلف و به روش‌های مختلف اجرا شود و ادامه داشته باشد. در کشور ما دو بیماری غیرواگیر دیابت و فشارخون هم به‌صورت غیرمستقیم با ایجاد سکته‌های قلبی یا مغزی، بیشترین علت و علت اصلی مرگ و میر محسوب می‌شوند. این پویش از بیستم آبان ماه با هدف غربالگری و شناسایی بیماران جدید مبتلا به دیابت و فشارخون و افزایش آگاهی عمومی در مورد بیماری‌های غیرواگیر با تمرکز روی دیابت و فشارخون شروع شد. تا صبح روز ۱۳ دی ماه، از بین ۳۴ میلیون نفری که غربالگری شده‌اند، حدود ۷۰۰ هزار نفر مشکوک به فشارخون و تقریبا ۳۷۰ هزار نفر مشکوک به بیماری دیابت شناسایی شد. تعداد کسانی که پیش‌فشارخون یا پیش‌دیابت دارند، نزدیک ۱۰ میلیون نفر بود.

کمپین‌ها با این شرایطی که انجام می‌شود و با ازدحام و تجمع مردم، خیلی دقیق نیست. در واقع، دقت آن ممکن است به اندازه زمانی که فرد به یک درمانگاه مراجعه می‌کند، نباشد بنابراین نه دیابت و نه فشارخون با این یکی، دو نوبت بررسی لزوما شناسایی نمی‌شود. پیگیری و بررسی بیشتری می‌خواهد که در مراحل بعد باید افراد مراجعه کنند. هدف از این کمپین این بود که آگاهی و حساسیت مردم در این زمینه زیاد شود و برای گرفتن خدمات مراجعه کنند و کسانی‌که مشکوک به ابتلا به این دو بیماری غیرواگیر هستند، حداقل دو، سه بار دیگر مراجعه کنند و پیگیری شوند.

انتقاد و پرسشی که بعد از هر کمپین و پویش و حتی قبل از آن مدام تکرار می‌شود، کمااینکه در بسیج ملی فشارخون سال ۱۳۹۸ هم مطرح شد، این است که حالا بیماران مبتلا یا مشکوک به ابتلا را پیدا کردید، قرار است چه کار کنید؟

اگر یادتان باشد آن زمان هم بعد از اینکه کمپین تمام شد، لیست افرادی که فشارخون بالا داشتند، در میز کار هر مراقب یا بهورزی قرار داریم که آن‌ها را پیگیری و تعیین‌تکلیف کنند. یک بار تا آخر شهریور ۱۳۹۸ این کار انجام شد، باید یک بار دیگر هم این کار را انجام می‌دادند، اما پاندمی کووید شروع شد و همه برنامه‌ها به هم ریخت و چه بسا همان خدمات معمول ما هم متوقف شد. می‌توانیم مستند نشان دهیم که بعد از سال اول پاندمی، بالای ۶۵ تا ۷۰ درصد عرضه خدمات ما کم شد.
الان هدف این است که افراد شناسایی‌شده را دوباره پیگیری کنیم و امیدواریم پاندمی دیگری شروع نشود و بتوانیم برنامه‌ها را ادامه دهیم و افراد در قالب برنامه‌هایی که در سطح یک وجود دارد، بتوانند بعد از این هم خدمات دریافت کنند؛ خدماتی با هدف پیشگیری از بروز سکته‌های قلبی از طریق خطرسنجی، غربالگری دیابت، فشارخون، چربی‌خون، چاقی و کم‌تحرکی در مجموعه این خدمت انجام می‌شوند. هم‌زمان مداخلاتی هم براساس میزان خطر و ابتلا به دیابت یا فشارخون انجام می‌گیرد و آموزش هم جداگانه طراحی شده است؛ آموزش شیوه زندگی صحیح یا سبک زندگی سالم که سه، چهار آیتم کلی و ساده دارد. حوزه آموزش بهداشت و ارتقای سلامت وزارت بهداشت هم جداگانه برنامه‌ها و آموزش‌هایی دارند.

هدف اصلی آگاهی‌بخشی و بیماریابی است

دکتر جهانپور: به نظر می‌رسد بهتر است وضعیت موجود را در مورد بیماری‌های غیرواگیر و شیوع آن را در کشور بررسی کنیم. شما خطر‌ها و عوامل خطر را چگونه ارزیابی می‌کنید؟ فکر می‌کنید این کمپین با این شکل و شمایل چقدر می‌تواند حساس‌سازی افکار عمومی و تغییر رفتار و کاهش عوامل خطر کمک کند؟

دکتر فربخش: بحث بیماری‌های غیرواگیر و اهمیت آنها، مخصوصا درصد مرگ و میری که به خودشان اختصاص می‌دهند، همیشه مهم بوده، ولی در حاشیه بعضی پاندمی‌ها و اپیدمی‌های مهم‌تری قرار گرفته است. چند سالی است مخصوصا بعد از سال ۱۳۹۵-۱۳۹۴ که سند ملی پیشگیری و کنترل بیماری‌های غیرواگیر مطرح و ابلاغ شد، با توجه به اینکه سازمان‌ها و وزارتخانه‌هایی متعهد شدند برای کنترل و پیشگیری بیماری واگیر در کنار وزارت بهداشت باشند، این بحث پررنگ‌تر و بیشتر به آن توجه شد. در این فاصله پیمایش استپس (پیمایش عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر در ایران) را داشتیم که آخرینش در سال ۱۴۰۰ برگزار شد و به‌صورت میدانی بررسی‌هایی کردیم که ببینیم وضعیت عوامل خطرناک بیماری‌های غیرواگیر در سطح کشور چطور بوده است. متاسفانه شیوع پاندمی باعث شد به اهدافی که پیش‌بینی می‌کردیم شاید سال ۲۰۲۵ بتوانیم به آن برسیم، نرسیم. البته این فقط مشکل ما نبود، یک مشکل جهانی بود و دلیل آن هم مشخص است. همین الان که من در خدمت شما هستم، براساس نتایج استپس، شیوع فشارخون بالا در گروه سنی بالای هجده سال حدود ۳۲ درصد و دیابت در گروه بالای ۲۵ سال، حدود ۱۴ درصد به‌صورت میانگین در کل کشور ارزیابی شده است. این عدد و ارقام در استان‌های مختلف قطعاً تفاوت‌هایی دارد.

در پویش قبلی، یعنی بسیج ملی فشارخون، هدف بیماریابی و رسیدن به نتایج پیمایش و استپس شاید جزو اهداف اختصاصی پویش دیده نشده بود. یکی از کار‌های خوبی که در این کمپین اخیر انجام شد و شاید جزو نقاط قوت این پویش ملی سلامت محسوب می‌شود، این بود که یکی از اهداف اختصاصی آن پررنگ شدن بیماریابی در کنار سایر اهداف اختصاصی مانند ارتقای آگاهی، افزایش مراقبت و کنترل مطلوب بیماران بود.

این هدف باعث شد همکاران ما نسبت به تجمیع اطلاعات بیمارانی که شناسایی شده‌اند، ولی در سیستم بهداشت ثبت نشده‌اند، به‌دلیل اینکه به بخش خصوصی مراجعه کرده‌اند یا اطلاعاتشان در سایر بیمه‌ها یا در مجموعه سلامت سازمان‌های مختلف مثل شرکت نفت، شهرداری، صدا و سیما که خودشان سازمانی برای سلامت کارمندانشان دارند وجود دارد، حساسیت بیشتری به خرج دهند. مخصوصا که بحث برنامه سلامت خانواده مطرح است و همکاران ما در معاونت بهداشت پیگیری‌های لازم را در این زمینه انجام می‌دهند. در حال حاضر ادعا می‌شود در ۱۸۲ شهر برنامه سلامت خانواده و اقداماتش انجام می‌شود. این روند باعث می‌شود که این اطلاعات وارد پرونده الکترونیک بشود و اگر سلامت خانواده هم در کنارش بتواند موفقیت‌آمیز گسترش پیدا کند، پیگیری و مراقبت این افراد شناسایی‌شده احتمالا ساختارمندتر خواهد شد و دیگر آنچه در سال ۱۳۹۸ اتفاق افتاد و مطرح شدن این ایراد که غربالگری کردید، هزینه کردید، آخرش چه؟ انشاءا... اتفاق نخواهد افتاد.

گام‌هایی هم در سطح معاونت بهداشت برنامه‌ریزی می‌شود. جلسات مکرر فنی با حضور همکاران فنی وزارتخانه و متخصصانی در خارج از سیستم که همیشه همکار و مشاور و در کنار ما بودند، برگزار می‌شود و امیدواریم بعد از اتمام پویش، در یک بازه زمانی شش ماهه، بدانیم که چه باید کنیم و با این افرادی که پیدا کردیم، چگونه برخورد کنیم، چطور فراخوان کنیم و چگونه آن‌ها را با سیستم بهداشت آشتی بدهیم و بدانند که این خدماتی که در سیستم بهداشت می‌گیرند، خدمات موثر و سودمندی است و با خدماتی که در بخش خصوصی یا حتی از متخصص می‌گیرند، تفاوت چندانی ندارد.

حتی وزارتخانه در بحث دارو‌ها و قرار گرفتن آن تحت‌پوشش بیمه هم ورود پیدا کرده و این امکان فراهم شده است که داروهایى که در کنترل این بیماری‌ها مفید و موثرند، ولی شاید قبلا همکاران ما در شبکه نمی‌توانستند آن‌ها را به‌دلیل اینکه بیمه نیستند، تجویز کنند، نسخه شود.

از سال ۱۳۸۳ هشت پیمایش استپس در کشور انجام شده است

دکتر جهانپور: حدود دو دهه است که موضوع بیماری‌های غیرواگیر در ایران مورد توجه قرار گرفته؛ یعنی به نوعی فصلی جدا از بیماری‌های واگیر به آن اختصاص داده شده است. علاوه بر این، برای پیشگیری و مقابله و کنترل بیماری‌های غیرواگیر به سمت تدوین اسناد و برنامه‌های ملی رفتیم. در حال حاضر آن اسناد کجاست؟ یا کجای آن برنامه‌ها قرار داریم؟ بعد از دو دهه چه تحرکاتی داشتیم و چه اتفاقاتی افتاده است؟ مثلا سند ملی پیشگیری داشتیم که فرمودید در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی بین وزرای مختلف امضا و ابلاغ شد. همچنین نگاه مقایسه‌ای هم به کشور‌های هم‌تراز و همجوار داشته باشیم که آن‌ها چه کردند و ما چه کردیم، جلوتر هستیم یا عقب‌تر؟

دکتر مهدوی: در سال ۱۳۷۰ اداره کل مبارزه با بیماری‌های غیرواگیر تاسیس شد. بعد به مرور طی سال‌های مختلف با اداره کل مبارزه با بیماری‌های غیرواگیر ادغام و بعد معاونت اداره کل مبارزه با بیماری‌های غیرواگیر شد، بعد مرکز مدیریت بیماری‌ها شد. سال ۱۳۸۶ مرکز بیماری‌های واگیر و غیرواگیر جدا شد و دوباره ابتدای سال ۱۳۸۹ مجددا به هم پیوستند، دوباره یک سال جدا بودند و دوباره جدا شدند.

با وجود این، از نظر قدمت، در منطقه مدیترانه شرقی شاید اولین کشوری هستیم که برای بیماری غیرواگیر، یک تشکیلات جداگانه و یک اداره کل جداگانه داشتیم. اولین کشوری در منطقه هستیم که برنامه پیشگیری و کنترل برای دیابت و فشارخون طراحی و اجرا کردیم و در نظام سلامت ما ادغام شده است. همه کشور‌ها تجربیاتی دارند، ولی چنین برنامه منسجمی در سطح یک نبوده، به هر حال سیستم شبکه‌های بهداشتی و درمانی ما سیستم خاصی است که در کل دنیا شناخته شده است. این سیستم از ابتدا برای بیماری‌های واگیر ست‌آپ شده بود، اما از سال ۱۳۷۵ که کمیته‌های کشوری دیابت، فشارخون راه‌اندازی شدند و برنامه‌های مطالعاتی در کشور انجام شد، طرح‌هایی نوشته و پایلوت اجرا شد.

شاید کمی قدمت ادغام فشارخون در نظام شبکه بیشتر باشد، ولی رسماً بیماری‌های دیابت و فشارخون در سال ۱۳۸۳ در نظام سلامت کشور ادغام و خدماتشان به‌صورت روتین در سطح یک ارائه شد. البته این برنامه‌ها برای کلیه سطوحِ سطح یک و دو طراحی شده است. تا سال ۱۳۹۴ که سند ملی پیشگیری و کنترل بیماری غیرواگیر و عوامل خطر مرتبط براساس همان برنامه عملیاتی سازمان جهانی بهداشت که نُه هدف داوطلبانه برای کشور‌ها داشت، تدوین شد. البته در کشور ما این سند با سیزده هدف نوشته شد؛ نُه هدف بین‌المللی و چهار هدف ملی. برخی شاخص‌های اهداف بین‌المللی هم تغییر کرده و برای اینکه به اهداف کمیته کشوری برسیم، میزان‌ها متفاوت شد.

کمیته کشوری بعد از راه‌اندازی تا قبل از پاندمی کرونا جلسات مستمر داشت، اما با شیوع این بیماری برگزاری جلسات متوقف شد. در راستای همان برنامه‌های دیابت و فشارخون، از سال ۱۳۹۴ پروتکل «پن» سازمان جهانی بهداشت را پایلوت و در چند شهرستان برنامه دیابت، فشارخون و سه سرطان شایع و بیماری‌های مزمن تنفسی را تحت‌عنوان برنامه «ایراپن» بومی کردیم. این برنامه سال ۱۳۹۵ طراحی و در سیستم بهداشت ادغام شد و از همان زمان در حال اجراست؛ یعنی از مسیر تعیین احتمال خطر ده ساله حوادث قلبی عروقی، غربالگری دیابت و فشارخون هم انجام می‌شود و حالا مراقبت‌ها هم بیشتر و منسجم‌تر شده و این دو بیماری را طبق همه دستورالعمل‌های بین‌المللی، توام مراقبت می‌کنیم.

بعد از پاندمی عقب‌گرد داشتیم

دکتر مهدوی: بعد از پاندمی، با وجود اهمیت بیماری‌های غیرواگیر، هنوز به جایگاه قبلی برنگشتیم، نه اینکه وزارت بهداشت این کار را نمی‌کند و نه اینکه نمی‌خواهیم این اتفاق بیفتد، پیگیر هستیم منتها اینقدر بار پاندمی زیاد بوده که هم سیستم را فرسوده کرده و هم همه را درگیر کرده و الگو‌های کاری فرق کرده است، ولی آرام‌آرام در حال برگشت به جایی هستیم که بودیم و البته می‌خواهیم جلوتر هم برویم.

برنامه عملیاتی جهانی تا سال ۲۰۳۰ تمدید شده و دو هدف جدید به آن اضافه شده است؛ بیماری‌های روان به آن چهار بیماری (بیماری قلبی-عروقی، دیابت، بیماری مزمن تنفسی و سرطان‌ها) و آلودگی هوا به چهار عامل خطر (تغذیه نامناسب، کم‌تحرکی، مصرف دخانیات و الکل) افزوده شده است.

در سند ملی برای سلامت روان دو هدف ملی طراحی کرده بودیم و در راستای آن، خدماتمان را در سطح یک برای دسترسی به اهداف سند طراحی کردیم. حتی در برنامه عملیاتی که در وزارت بهداشت داریم و برنامه دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور که هم کنش‌های استانی و دانشگاهی دارند، این فعالیت‌ها برای هر کدام از آن پنج بیماری و پنج عامل خطر، منطبق با آن سند بوده است.

اگر یادتان باشد، آن سند از طریق شورای عالی سلامت و امنیت غذایی ابلاغ شد، وزرای کشور آن را توشیح و رئیس جمهوری آن را ابلاغ کردند و کماکان مطابق آن اهداف جلو می‌رویم. امسال این سند را بازبینی می‌کنیم و این کار در سال ۱۴۰۴ انجام و تمام می‌شود. ویرایش سند تا سال ۱۴۱۴ احتمالا با اهداف جدیدی طراحی می‌شود.

همان طور که اشاره شد، استپس که یک پیمایش عوامل خطر بیماری غیرواگیر است، از سال ۱۳۸۳ تا ۱۴۰۰، هشت بار در کشور انجام شده و شاخص دستیابی به اهداف و میزان مرگ و میر را نشان می‌دهد.

در استپس سال ۱۴۰۰، چون دقیقا در وسط پاندمی کووید انجام شد، یعنی وقتی شروع کردیم پاندمی شروع شد و ده درصد که پیشرفت کرد، متوقف شد و سال بعد همزمان با طرح شهید سلیمانی اجرایش کردیم، شیوع دیابت و فشارخون خیلی بالا رفت. عدد‌ها شاید قابل‌قبول است، ولی این یک واقعیت است که در تمام دنیا آمار سکته‌های قلبی، سکته‌های مغزی، دیابت و فشارخون، به نوعی تحت‌تاثیر پاندمی قرار گرفت و افزایش پیدا کرد. بعضی می‌گویند پاندمی کووید عامل ظهور این بیماری‌هاست و ثابت شده که روی تیپ یک دیابت تاثیر دارد و سکته‌های قلبی یا مغزی بیشتر شده، اما به هر حال سبک زندگی مردم هم تغییر کرده و چاقی در حال افزایش است در حالی که هدف این بوده که بتوانیم روند چاقی را متوقف کنیم و فشارخون مردم را کاهش بدهیم. مداخلات این‌ها را ناچاریم که جدی‌تر کنیم. این اهداف در برنامه‌ها بودند و این کار را کردیم، ولی هر چقدر هم برنامه بنویسیم و آن برنامه‌ها سطح یک هم باشد، اگر کسی نیاید استفاده کند، فایده‌ای ندارد. به همین دلیل طراحی این پویش و پویش‌هایی از این دست برای جلب توجه عموم مردم به این برنامه‌ها و اهمیت آنهاست.

الان به ازای هر ایرانی دولت سرانه‌ای را در نظر گرفته که به دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌دهد (در قالب اینکه از سمت بیمه یا از سمت وزارت بهداشت می‌آید). این حق مردم است و این خدمات برایشان تعریف شده است. نه فقط خدمت دیابت و فشارخون، بسته‌ای است که ده‌ها خدمت در آن وجود دارد. براساس برنامه ملی سلامت خانواده یا همان پزشکی خانواده و نظام ارجاع، این خدمات برای هر گروه سنی مشخص شده؛ مثلا فردی که بالای ۳۰ سال است، حدودا بیست، سی خدمت می‌تواند دریافت کند؛ بعضی را سالانه باید بگیرد، بعضی را دو سال یکبار. هزینه همه این‌ها پرداخت می‌شود و رایگان است و لازم نیست مردم در ازای دریافت این خدمات، پولی پرداخت کنند، فقط لازم است درخواست کنند یا مراجعه کنند که این خدمت را بگیرند. باور کنید در بسیاری از موارد التماس می‌کنیم که مردم بیایند خدمت بگیرند، مراقبان سلامت ما به افراد تحت‌پوششان تلفن می‌زنند که مراجعه کنند و این خدمات به آن‌ها داده شود.

اگر پایبندی به دریافت خدمات وجود داشته باشد، حرکت و تغییر خوبی ممکن است رخ بدهد، ولی اگر منتظر باشیم که مثلا سکته‌ای اتفاقی بیفتد و بعد اقدامی انجام دهیم، البته که پیامد‌ها و هزینه‌ا‌ش بسیار بالاست.

نقش پررنگ محیط در پیشگیری و درمان بیماری‌های غیرواگیر

دکتر جهانپور: با توجه به اینکه عمده مخاطبان ما لزوما تخصصی نیستند، به نظر می‌رسد لازم باشد درباره استپس و اهداف آن و عوامل خطر در کشور ما بیشتر توضیح بدهیم. همچنین در این باره که عوامل خطر پررنگ بیماری‌های غیرواگیر در کشور ما چه چیز‌هایی است و جامعه چقدر می‌تواند با اطلاع‌رسانی و آگاهی‌بخشی در کاهش این عوامل خطر مشارکت داشته باشد تا نظام سلامت بتواند با مشارکت جامعه به نتایج مطلوب در این زمینه دست یابد.

دکترفربخش: استپس برنامه‌ای است که برای پیمایش عوامل خطر از سال ۱۳۸۳ شروع شد و سه گام دارد؛ اول، اطلاعات دموگرافیک و پرسشنامه، دوم، انجام معاینات و اندازه‌گیری قد و وزن و فشارخون و... و سوم، انجام آزمایش. این سه گام را در کنار هم داریم و براساس نظر محققان، این نمونه‌ها به‌صورت خوشه‌ای انتخاب می‌شود و سعی می‌شود که به همه استان‌ها برسد تا بتوانیم تحلیل استانی داشته باشیم. از آنجا که برخی شاخص‌ها در برخی استان‌ها ممکن است کمتر یا بیشتر باشند، شاید لازم باشد که مداخلات استان‌های مختلف برای عوامل خطر مختلف متفاوت باشد.

تابه‌حال چهار عامل خطر در این پیمایش مورد توجه قرار گرفته؛ تغذیه، فعالیت بدنی، مصرف الکل و دخانیات. آنچه الان برای ما خیلی اهمیت دارد، چاقی و اضافه وزن است. گرچه ادعا می‌کنند حدود ۱۴ درصد مصرف دخانیات داریم، به نظر من اگر بخواهیم در این زمینه کار کنیم، با وجود اینکه اثر دخانیات خیلی مهم است و روی خیلی از بیماری‌ها تاثیر می‌گذارد، کار سختی است، چون افراد سیگاری حتی اگر خودشان مایل باشند و بخواهند ترک کنند، به جز انگیزه‌های شخصی، محیط و اینکه چقدر حمایت شوند و چقدر در معرض قرار نگیرند اهمیت دارد. امروزه می‌بینیم که مردم به سمت مصرف قلیان می‌روند، مخصوصاً خانم‌ها، شاید، چون سیگارکشیدن برای خانم‌ها هنوز تا حدودی قبح دارد، ولی گویا قلیان قبحی ندارد. حتی طوری شده که می‌بینیم پسر بچه‌ها و دختربچه‌ها در حضور پدر و مادر قلیان می‌کشند و هیچ کس تذکری به آن‌ها نمی‌دهد. مصرف الکل هم موارد خودش را دارد که به آن وارد نمی‌شویم.

با توجه به این موارد، من فکر می‌کنم اگر یک عامل خطر باشد که بخواهیم روی آن کار کنیم و شاید نتیجه‌بخش‌تر باشد و شاید در پیشگیری از بقیه بیماری‌های غیرواگیر هم خیلی کمک کند، چاقی و اضافه وزن است. بیش از ۶۰ درصد جامعه بالای ۱۸ سال ما چاق هستند و اضافه وزن دارند.

نوع خوردن و رژیم غذایی و اینکه فعالیت بدنی داشته باشیم یا نداشته نباشیم، باید از کودکی آموزش داده شود. شاید باید از مهدکودک‌ها و شاید هم باید از خانواده‌ها شروع کنیم. در سریال‌های تلویزیونی خارجی، فعالیت بدنی قسمتی از روتین و معمول زندگی نشان داده می‌شود؛ مثلاً فرد صبح بیدار می‌شود و برای دویدن بیرون می‌رود یا مثلاً در محیط کارشان فضایی برای ورزش و استفاده از تردمیل وجود دارد. ممکن است که در واقعیت در جامعه اینطور هم نباشد، ولی حداقل در سریال‌هایشان این شیوه زندگی را تبلیغ می‌کنند. به نظر من ما هم باید از کودکی و از مهدکودک و مدارس در این باره برای بچه‌های‌مان فرهنگ‌سازی کنیم تا بتوانیم موفق شویم وگرنه روند چاقی در حال افزایش است و مشکل ایجاد می‌کند.

اتفاق بد دیگری هم که افتاده این است که دختران ما که قرار است مادران آینده جامعه ما باشند، دیگر اهل کدبانوگری و آشپزی نیستند. به فست‌فود روی آوردند، از بیرون غذا سفارش می‌دهند و دنبال یک غذای فرآوری‌شده و آماده‌اند که فقط بگذارند داخل فر و آماده کنند و این اتفاق بدی است، چون برای سلامت تغذیه و داشتن برنامه غذایی مناسب باید مادران آگاهی داشته باشیم که بدانند چقدر سبزی یا میوه مصرف بشود یا موادغذایی چگونه طبخ بشود؛ مثلا بدانند حتما نمک یددار را در مراحل آخر پخت داخل غذا بریزند که ید باقی بماند. در دو نسل قبل، مادر‌ها بیشتر وقتشان را برای آشپزی و خرید محصولات تازه برای طبخ غذا می‌گذاشتند و با عشق غذا درست می‌کردند، ولی الان خانم‌ها آشپزی را حتی یک کار اجباری می‌بینند که به نوعی به آن‌ها تحمیل می‌شود. بدون تعارف واقعا بابت این تغییر رویه متاسفم.

اگر می‌خواهیم در مورد چاقی، تغذیه سالم و فراتر از آن، سبک زندگی سالم، کار کنیم، به نتیجه می‌رسیم باید در فیلم‌ها، تبلیغاتمان، مدارس و ... درباره این مساله مهم صحبت و کار شود. تقریبا همه ما این خاطره را داریم که در مدارسمان ارزشی برای زنگ ورزش قائل نمی‌شدند و هر معلمی وقت تدریس ریاضی و فارسی و ... کم می‌آورد، این ساعت را می‌گرفت. من فکر می‌کنم باید ساعت ورزش در مدارس بسیار جدی‌تر گرفته شود و بچه‌ها ورزش صبحگاهی هم داشته باشند. توجه به بوفه مدرسه هم بسیار مهم است. قانون نظارت بر بوفه‌های مدارس وجود دارد، حتی بحث نظارت هم وجود دارد، ولی عوامل جانبی باعث می‌شوند که آن اصل تحت‌الشعاع قرار بگیرد. وقتی وارد عمل می‌شویم، می‌گویند این بوفه باید بتواند مبلغ اجاره‌اش را دربیاورد. ذائقه بچه‌ها هم به سمت طعم و مزه فست‌فود‌ها رفته و اگر میوه تازه و غذایی با سبزی‌ها به آن‌ها بدهند که نمی‌خرند، اما حتما مشتری ساندویچ فلافل و پفک و چیپس خواهند بود.

من معتقدم قوانین باید ضمانت اجرایی داشته باشند، چون بوفه مدارس و زنگ ورزش در سلامت بچه‌ها خیلی مهم است، فرهنگ‌سازی برای تشویق خانواده‌ها و دختران به آشپزی سالم خیلی اهمیت دارد. باز هم تاکید می‌کنم که قانون وجود دارد، اما ضمانت اجرایی ندارد و باید این روند اصلاح شود.

برای پیشگیری از چاقی در تمام زندگی باید برنامه داشت

دکتر جهانپور: کالا‌های آسیب‌رسان هم تبلیغ می‌شود در حالی که قانون منع تبلیغ کالا‌های آسیب رسان به سلامت هم داریم.

دکتر مهدوی: قانون داریم، اما بزرگترین شکننده این قانون بدون تعارف صدا و سیماست. کدام سریال ایرانی را سراغ دارید که در آن سیگار نکشند؟ هم نقش‌های مثبت و هم نقش‌های منفی در حالی سیگار می‌کشند که اظهر من الشمس است که بسیار آسیب‌رسان است. مصرف فست‌فود هم که در اثر شیوه زندگی در کلانشهر‌ها و حذف آشپزخانه منازل رایج شده است.

شیوه زندگی روی شیوع بیماری‌های غیرواگیر بسیار تاثیر دارد، ولی وزارت بهداشت در مورد بیماری‌های غیرواگیر بیشتر مدعی است تا نقش‌آفرین. در خیلی از موارد اصلاح سبک و شیوه زندگی در ید اختیار وزارت بهداشت نیست، بیشتر دست مردم و سایر سازمان‌ها و بخش‌هاست.

اصلا کمیته به همین دلیل تشکیل شد و در حال حاضر دبیرخانه شورای عالی سلامت پیگیر این قضایاست و سعی می‌کند نقش بین‌بخشی‌اش را ایفا کند، چون خیلی بخش‌ها و نهاد‌ها در این مورد دخیل هستند؛ از شهرداری گرفته تا وزارت صنعت، آموزش و پرورش و...

برای چاقی هم، چون یک معضل جهانی است، در طول دوران زندگی باید برنامه داشت. قطعا موثرترین دورانی که می‌توانیم مداخله کنیم، در دوران کودکی و و نوجوانی است و باید برای این گروه سنی برنامه داشته باشیم. هر چقدر سن فرد پایین‌تر باشد، بهتر می‌توانیم شخصیت در حال شکل‌گیری‌اش را با شیوه‌های درست زندگی منطبق کنیم به این شرط که محیط هم مناسب باشد و کودک بتواند در آن محیط رفتار‌های سالم را ادامه بدهد. خیلی از پدر و مادر‌های امروزی با وجود اینکه ممکن است خودشان سبک زندگی چندان درستی نداشته باشند، سعی می‌کنند فرزندشان تغذیه و سبک زندگی سالمی داشته باشد، اما بالاخره بچه وارد جامعه و مثل پدر و مادرش می‌شود. به همین دلیل برنامه‌های آموزشی و اصلاح شیوه زندگی ما برای بزرگسالان پیوسته ادامه دارد.

یک بخش عمده برنامه پویش دیابت و فشارخون، آموزش است؛ آموزش اینکه نمک نخور، چه نوع چربی و گوشتی مصرف کن، میوه و سبزی بخور، به درمان پایبند باش، سیگار نکش و ... همه این موارد را مدام توصیه می‌کنیم. البته عده زیادی این‌ها را می‌دانند، اما عمل به این توصیه‌ها سخت است، چون باید محیط فراهم باشد.

درمان چاقی علاوه بر اصلاح شیوه زندگی، دارو هم است

دکتر مهدوی: نکته دیگر این است که همیشه بحث پیشگیری مطرح نیست؛ مثلا وقتی فردی چاق است و شاخص توده بدنی‌اش از ۳۰ بالاتر می‌رود، دیگر نمی‌توانیم فقط به او توصیه کنیم که ورزش کند و تغذیه سالم داشته باشد، چون تغییر رفتار به راحتی امکان‌پذیر نیست. از طرفی، حتی فعالیت بدنی هم برای این افراد یا کسانی که قندخون و فشارخونشان کنترل نیست، می‌تواند عارضه داشته باشد و نمی‌توانند هر ورزشی را انجام دهند.

شاید تا چند سال پیش دارویی امن برای کنترل چاقی وجود نداشت و عوارض جانبی اغلب دارو‌ها بیشتر از فایده‌شان بود، اما در حال حاضر، دارو‌هایی ساخته و عرضه شده است که می‌تواند کمک کند. برخی از این دارو‌ها هم در ایران وجود دارد.

معتقدم باید در کشورمان استاندارد‌ها را تغییر بدهیم، یعنی شاخص توده بدنی (BMI) ۲۷ را چاقی در نظر بگیریم و رژیم غذایی و اصلاح سبک زندگی و حتی دارو تجویز کنیم. برای کسی که نمی‌تواند شیوه زندگی درست و مداخلات را رعایت کند و به نتیجه مطلوب برسد، این بهترین راه است، اما دسترسی ما به دارو کم شده است.

دکتر جهانپور: آیا دستورالعملی درباره اینکه چاقی را با شاخص توده بدنی به جای عدد ۳۰، ۲۷ در نظر بگیریم، در کشور‌های دیگر وجود دارد؟

دکتر مهدوی: بله، در برخی کشور‌ها و مخصوصا برای برخی نژاد‌ها راهنمای بالینی در این زمینه وجود دارد. اینکه از کجا این مداخله را انجام بدهیم، خیلی مهم نیست، دسترسی مهم‌تر است. ما در حال حاضر به بیمار دچار دیابت با BMI ۳۰ به بالا و به افرادی که بدون بیماری زمینه‌ای BMI ۴۰ به بالا دارند، دارو می‌دهیم. توصیه ما برای افراد دیابتی و پره‌دیابتی این است که پنج تا هفت درصد و نهایتا ۱۰ درصد کاهش وزن داشته باشند؛ یعنی کسی که پره‌دیابت دارد یا تازه دچار دیابت شده، اگر ۵ تا ۱۰ درصد وزنش را کم کند، ممکن است بیماری‌اش حتی بهبود پیدا کند. این مساله الان ثابت شده و اصلا ترمی تحت‌عنوان رمیشن دیابت یا دیابت بهبودیافته در گایدلاین‌ها وجود دارد که حتی می‌توان دیابت نوع ۲ را تا مدت‌ها منتفی کرد و سال‌ها فرد در این شرایط بماند؛ فعالیت بدنی لازم دارد و کم کردن وزن و ... البته منظور این نیست که این روش برای کسی که مثلا ده سال است دیابت دارد، تاثیری ندارد، اتفاقا هم دز دارویشان می‌تواند کم می‌شود و هم وضعیت عمومی و کنترل متابولیک بدنشان بهتر می‌شود.

پیشگیری خیلی مهم است، ولی درمان هم اهمیت دارد، درمان آدم چاق علاوه بر مداخلات اصلاح شیوه زندگی، دارو هم است و الان با خیال راحت‌تری می‌توانیم دارو تجویز کنیم.

دکتر جهانپور: به هرحال درمان هم یکی از سطوح پیشگیری است و مداخلات درمانی به جا و به هنگام خود سطح پیشگیری ثانویه محسوب می‌شود.

دکتر مهدوی: بله، حتی جراحی ممکن برای افرادی که چاقی مفرط دارند، اقدام عاجل و لازمی باشد، ولی اگر این دارو‌ها در دسترس‌تر شود قاعدتا نیاز به مداخلات تهاجمی و جراحی هم کمتر خواهد شد.‌

می‌دانیم که الان در اروپا و آمریکا این دارو‌ها انقلابی به پا کرده، قیمت آن‌ها در امریکا خیلی زیاد است، ولی اروپایی‌ها آن‌ها را تحت‌پوشش بیمه قرار داده اند و چه بسا کل این هزینه‌ها را می‌دهند، چون مشخص است که چنین دارو‌هایی به نحو چشمگیری از هزینه‌هایشان خواهد کاست.

دکتر جهانپور: در واقع این دارو‌ها هزینه اثربخشی مطلوب داشته است. در اروپا مخصوصا با توجه به ساختارش، با توجه به این هزینه اثربخشی، دارو‌ها را بیمه کرده‌اند و قطعا با محاسبات و مطالعات توامان بهداشتی و اقتصادی بوده است. در غیر این صورت این کار را نمی‌کردند.

دکتر مهدوی: اروپایی‌ها حواسشان به جیبشان هست و تاثیر دارو‌ها را دیده‌اند که راحت این دارو‌ها را تجویز می‌کنند. پنجاه هفته مصرف، بیست درصد کاهش وزن در پی دارد.

دکتر فربخش: وقتی می‌گوییم چاقی بیماری است، پس قاعدتا علاوه بر پیشگیری، به درمان نیاز دارد و باید برای آن دارو هم تجویز بشود. من فکر می‌کنم فقط حرف زدن درباره اینکه بیماری‌های غیرواگیر مهم است و هشتاد درصد مرگ و میر‌ها به دلیل بیماری‌های غیرواگیر اتفاق می‌افتد، کافی نیست. واقعا به اندازه‌ای که می‌گوییم و می‌گویند و به اندازه‌ای که اهمیت دارد و در تمام سخنرانی‌ها و جلسات مطرح می‌شود، باید پای کار بود؛ چه از نظر بحث کار سیاستی و حمایتی که باید از طریق بیمه گذاشته شود، چه از نظر اعتبار و حمایت و سیاستی که باید در نظر گرفته شود؛ مثلا از عوارضی که از کالا‌های آسیب‌رسان گرفته می‌شود.

من همیشه می‌گویم وقتی می‌گوییم این بیماری‌ها اولین علت مرگ و میر است، باید اعتبار مشخصی هم به این قضیه تخصیص داده بشود نه اینکه وقتی کاری می‌خواهیم انجام بدهیم، با وجود اینکه برنامه هست، پلن هست، مداخله هست، موقع اجرا به چه کنم، چه کنم می‌افتیم که چگونه اجرایش کنیم. باید به همان اندازه که مهم است، به همان اندازه دیده و هزینه بشود؛ چه هزینه انسانی و معنوی و چه هزینه مالی. انشاءا... که این‌طور بشود و بتوانیم شرایطی که الان هست، تغییر دهیم.

شرط اول قدم آن است که «همدل» باشی ...

دکتر جهانپور: در انتهای بحث می‌خواهم سوالی چالشی از شما بپرسم. به نظر می‌آید این موارد جزو مسائل اول سلامت است و سلامت هنم اولویت کشور و جامعه به شمار می‌رود. می‌خواهم بدانم دستگاه تقنینی ما، قانونگذار ما، سیاست‌گذار ما، سایر بخش‌های اجرایی ما و بخش‌های نظارتی ما و قوه قضائیه، واقعا چقدر این مسئله برایشان در سال‌های اخیر مسئله اول بوده است؟

دکتر مهدوی: بعد از اینکه سند ملی را نوشتیم، سازمان بازرسی تا مدت‌ها از ما سوال داشت و پیگیری می‌کردند. چند سال پیگیر بودند که اینجا نوشتی اینقدر کم می‌کنید، چطور و چقدر این کار را انجام دادید؟

هدف اصلی سند ما، کاهش مرگ و میر زیر هفتاد سال و مرگ زودرس است و روند آن تا قبل از پاندمی کاهشی بود. پاندمی آمد و همه چیز را بر هم زد و همین‌طور هم ادامه دارد. البته امیدوارم که در سال‌های آتی هم باز به روند کاهشی برسیم، ولی بحث بالا رفتن میانگین سن جامعه ما هم مطرح است. مساله این است که ما تقریبا همه جور قانون و برنامه خوب و مترقی داریم، اما یکی از مشکلاتی که وجود دارد، کارگروهی، همکاری و یکدلی است. اگر همه بخش‌ها واقعا بخواهند که کمک کنند، می‌توانند کاری بکنند، ولی اگر قرار باشد، فقط یک دفتر یا یک اداره خاص یا حتی یک دستگاه اجرایی مثلا برای کنترل یک بیماری اقدامی انجام بدهد، در هیچ جای دنیا شدنی نیست.

این هم با شعار دادن نیست؛ یعنی واقعا تمام برنامه‌هایی که داریم، بسیار خوب و همه با هدف سلامت مردم، ارتقای سلامت و کاهش بار بیماری طراحی شده‌اند، ولی باید ببینیم که اجرای آن‌ها چطور می‌شود. ما الان واحد‌هایی داریم که می‌توانند با هم کار کنند و اگر در کنار هم کار کنند، موفق می‌شوند. یکی دو نمونه هم برایش هست، ولی واقعا باید فرهنگ‌سازی بشود. من همیشه در جمع‌هایی که گروه‌های مختلف در آن هستند، می‌گویم اگر همه با هم کار کنیم، به نتیجه می‌رسیم، اما اگر همه بشینیم و بگوییم و این نیست، آن کم است و ...، یکی بگوید من می‌نویسم و دیگری بگوید من می‌نویسم و درست می‌کنم، نمی‌شود.

به اندازه کافی اویدنس و شواهد و مستند و دستورالعمل و برنامه وجود دارد، هر کس باید نقش خودش را اجرا کند. البته باید اهداف سازمان و منافع سازمانی هم در نظر گرفته شود. اگر هر کس قانع به این قانع باشد که منافع سازمانی در همان راستا به‌صورت منطقی تامین بشود، فکر می‌کنم مسئله قابل‌حل باشد.

همه باید رعایت کنند، اما متاسفانه تضاد منافع مشکلی است که در همه سیستم‌ها وجود دارد و در مورد این بیماری‌ها هم تضاد منافع کم نیست. همه می‌دانیم دست روی هر کدام از مواردی مثل سیگار و دیابت یا فشارخون بگذاریم، مسئله دارد و پای صنوف یا صنایع مختلف به میان می‌آید. این‌ها باید با هم کنار بیایند.

مثلا در مورد کالا‌های آسیب‌رسان، عوارض در قالب مالیات گرفته می‌شود، اما مردم نمی‌فهمند که این مبلغی که گرفته می‌شود برای چیست؟ مثلا چرا ماست پرچرب گران‌تر از ماست کم‌چرب است. این را باید بدانند و نبابد در قالب مالیات‌ها باشد، باید در قالب عوارض کالا‌های آسیب‌رسان باشد. حالا اینکه مالیاتی که دریافت می‌شود، برای پیشگیری استفاده می‌شود یا در جایی دیگر هزینه می‌شود، خود داستان دیگری است.

فکر می‌کنم این موارد قابل‌هدایت و قابل‌اصلاح است، به شرط آنکه همدل باشیم؛ از سازمان برنامه گرفته تا محیط، فرقی ندارد. وقتی همه بخواهیم کاری را انجام بدهیم، می‌شود.